사망보상금 청구서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간	14일
청구인	성명	주민등록번호
자택 전화번호	휴대전화번호	휴대전화 문자 수신 여부 [ ] 예 [ ] 아니요
주소
급여 수령 금융회사명	계좌번호
사망한 군인	성명	주민등록번호
사망연월일	청구인과의 관계
사망 당시 계급ㆍ호봉	군번
사망보상금 지급 구분 [ ] 전사 [ ] 특수직무순직 [ ] 공무상 사망
제3자 가해사실 [ ] 있음 [ ] 없음	외국파견 기간 중 사망 여부 [ ] 외국근무 중 [ ] 국내근무 중
소속 부대
복무구분 [ ] 병역의무 [ ] 직업군인
급여 제한 사유 [ ] 금고 이상의 형 확정 [ ] 국가배상법에 따른 배상금 수령 [ ] 다른 법령에 따른 재해보상금 수령
「군인 재해보상법」 제39조 및 같은 법 시행규칙 제14조에 따라 위와 같이 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
국군재정관리단장	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]

미성년자의 법정대리인이 청구시 “OO의 법정대리인 친권자 OO” 등으로 표시

(법정대리인이 故人의 배우자이자, 미성년 자녀의 친부모인 경우 법정대리인 성명 표시)

(뒤쪽)
청구인 첨부서류			1. 군인의 사망 사실을 확인할 수 있는 기본증명서 또는 사망진단서 1부 2. 가족관계증명서 1부																									수수료 없음
담당 공무원 확인사항			주민등록표 등본 * 담당공무원은 청구인이 행정정보 공동이용을 통한 확인에 동의하지 않는 경우에는 주민등록표 등본을 직접 제출하게 해야 합니다. 이 경우 신청인은 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 제6조 및 같은 법 시행령 제8조에 따라 유족등록을 마친 사람이 사망보상금을 청구하는 경우에는 국가유공자증서 사본의 제출로 주민등록표 등본의 제출을 갈음할 수 있습니다.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 청구인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
							청구인																			(서명 또는 인)
작성방법
1. 청구인의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오. 2. 급여 수령 금융회사는 반드시 국내 은행 또는 국내에 지점이 있는 은행 등이어야 합니다. 3. 청구인의 계좌번호란에는 실명확인통장의 계좌번호를 적으십시오. 4. 사망한 군인의 급여 제한 사유란에는 해당하는 [ ] 안에 “√” 표시를 하십시오. ※ 청구인의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.
처리절차
청구인						경유기관				처리기관
						없음				국군재정관리단장 주소지 관할 지방보훈(지)청(접수에 한함)
	청구서 작성											▶	접수
	▲
																	▼
													확인ㆍ사망보상금 산정
																		▼
													지급
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]