[  ] 유족대표자 선정서

[  ] 유족대표자 변경선정서

[  ] 유족대표자 선정 해제서

※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일시

처리기간

즉시

대표자

성명

주민등록번호

자택 전화번호

휴대전화번호

휴대전화 문자 수신 여부

[   ] 예     [   ] 아니요

주소

사망한 군인과의 관계

같은 순위 유족의

위임 내용

[   ] 유족대표자 선정

[   ] 유족대표자 변경(변경 사유:                                       )

[   ] 유족대표자 선정 해제(해제 사유:                                  )

위임자

성명

(서명)

대표자와의 관계

주민등록번호

주소

전화번호

성명

(서명)

대표자와의 관계

주민등록번호

주소

전화번호

「군인 재해보상법 시행령」 제12조제2항에 따라 위 사실을 확인합니다.

년     월     일

대표자

(서명 또는 인)

국군재정관리단장

귀하

첨부서류

1. 주민등록증 등 공공기관이 발행한 것으로서 본인 확인이 가능한 신분증 사본 1부

가. 위임자가 성년인 경우: 위임자 본인

나. 위임자가 미성년인 경우: 법정대리인

2. 유족대표자임을 증명하는 서류 1부

수수료

없음

작성방법

1. 대표자와 위임자의 주소란에는 우편물을 받을 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 적으십시오.

2. 대표자의 같은 순위 유족의 위임 내용란에는 해당하는 [ ] 안에 "√"표시를 하십시오.

3. 같은 순위 유족이 많을 경우에는 별지를 이용하여 계속하여 적으십시오.

4. 위임자 또는 법정대리인이 위임자의 성명란에 서명을 할 때에는 반드시 자필로 해야 합니다.

※ 대표자의 휴대전화번호는 원하지 않으면 적지 않을 수 있으나, 자택 전화번호가 없는 경우에는 반드시 적으십시오.

처리절차

유족대표자 선정서 등 작성	➜	접수ㆍ확인	➜	결정
유족		국군재정관리단장

210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]